インドビザ申込フォーム
  1. 下記項目は、インドビザ申請の際に必要となります。すべての項目にもれなくご記入ください。
  2. 弊社にてさせて頂きます代理申請は、査証取得を確約したものではありません。ご了承ください。
  3. お客様の事由、またはビザ受付国の事由により、ビザが発給されない場合や、その後のビザ申請に対する制限を受けても、弊社は一切の責任を負いません。
  4. ビザが発給されたにもかかわらず、渡航先出入国管理局の審査により入国を拒否された場合も、弊社は一切の責任を負いません。
  5. ビザ手続き及び、お預かりしたパスポートのご返却は、すべてのお支払を終わられた後となります。
希望インドビザ
氏名(漢字)漢字氏   漢字名
旧姓(ある方のみ)カタカナでご記入ください。
パスポートの名前ローマ字氏   ローマ字名ローマ字でご記入ください。
国籍生まれてからずっと日本国籍ですか? はい いいえ
メールアドレス
性別男性 女性
配偶者の有無 
宗教仏教 クリスチャン ヒンズー教 イスラム教 その他
最終学歴卒業済 学生・在学中 未就学
現住所  住所
住民票登録のご住所現住所と同じ 違う場合はご記入ください。→
本籍地現住所と同じ 違う場合はご記入ください。→
電話番号 ※固定電話、携帯電話どちらでも。
職業 会社員 会社役員 団体職員 団体役員 僧侶 公務員 農業 自営業
パート・アルバイト その他
無職・退職済※以前のご職業と所属先を下記へご記入ください。
主婦 学生※主婦・学生の方は、配偶者様または実父様のご職業と所属先を下記へご記入ください。
勤務先勤務先名   住所   電話番号
※勤務先不明の方は無記入で結構です。その場合は、ご自宅のご住所、電話番号で登録します。
実父様氏名
出生都道府県
実父様氏名※必ずカタカナでご記入ください。
実父様出生都道府県※都道府県をご記入ください。海外の場合は、国名と都市名をご記入ください。
実母様氏名
出生都道府県
実母様氏名※必ずカタカナでご記入ください。
実母様出生都道府県※都道府県をご記入ください。海外の場合は、国名と都市名をご記入ください。
配偶者様氏名
出生都道府県
配偶者様氏名※必ずカタカナでご記入ください。
配偶者様出生都道府県※都道府県をご記入ください。海外の場合は、国名と都市名をご記入ください。
旅程インド到着地 ※デリー等、インドの都市名を記入してください。
出発予定日   
宿泊予定ホテル 不明・まだ決まっていない。
※ラリットホテル デリー 等、都市名もあわせてご記入ください。また、まだお決まりでない場合は、弊社で入力致します。
インド渡航歴 今現在お持ちの有効なパスポートにインドビザはありますか?ある ない
訪問・延長 今までにインド訪問や、ビザの延長を拒否されたことがありますか? はい いいえ
※はいの方はお受けできません。
ご返送先※パスポートのご返送先が現住所と違う場合、ご記入ください。
ご返却希望日 特になし。(お申込手続開始翌日から、3週間以内にご返却手続きをします。)
     までに返却希望。
※日にち、時間帯指定は不可ですが、上記お日にちを目安にご返却手続きさせて頂きます。
 また、ご希望お日にちによっては、緊急ビザとしてお取扱いになる場合がございます。


個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、インドビザ代行取得および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。